Criza hipertensiva

HTA presupune valori ale TA mai mari de 140 cu 90 mmHg.

Incidenta HTA :

• 20% din populatia generala.
• Creste incidenta dupa 65 de ani la 50%.
• HTA = cel mai important factor de risc pentru cardiopatia ischiemica (35-45% din morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara )

Clasificarea JNC vii :

1. TA normala : valori sub 120/80 mmHg
2. preHTA : TAs  = 120-139 si TAd = 80-89
3. HTA stadiul 1 : TAs = 140-159 si TAd = 90-99
4. HTA std 2 : TAs  > 160 si TAd  > 100

In diabet zaharat, boli cronice renale valorile TA trebuie mentinute sub 130/80 mmHg.

Clasificarea HTA:

1. HTA esentiala 90%
2. HTA secundara 10%:

-        medicamente: corticoizi, anticonceptionale

-        renovasculara

-        coarctatia de aorta

-        sdr Cushing

-        feocromocitom

-        hiperaldosteronism primar

-        hiperparatiroidism

 Criza hipertensiva: urgenta ce necesita interventie imediata, fiind un sindrom clinic:

1. cresterea TA brusca sau sustinuta cu valori TA diastolica > 130-140 mmHg
2. poate fi asimptomatica
3. modificari FO : grad iii : exudate, hemoragii sau grad iv : edem papilar
4. deteriorarea progresiva a functiei renale : cresterea creatininei serice si modificarea sumarului de urina: proteinurie , hematurie.
5. modificari neurologice: cefalee, sincopa, confuzie mentala , coma (NB: nu apar leziuni de focar)

Clinic:

1. insuficienta cardiaca stanga acuta : EPA
2. encefalopatie HTA : cefalee, varsaturi , tulburari de vedere, sincope, confuzie
3. AVC ischiemic sau hemoragic
4. hemoragie subarahnoidiana
5. disectie de aorta
6. sangerari postoperatorii
7. crize de angor pectoris

Etiologia criza HTA:

1. cea mai frecventa : HTA esentiala
2. HTA secundara :

-        renovasculara

-        toxemia gravidica

-        feocromocitom

-        de rebound la clonidina

-        tratament cu inhibitori MAO sau tiramina

-        boli renale: GNA,GNC,PNC

-        sclerodermia

-        vasculite:PAN

-        sdr Cushing

Incidenta :

-        1% din populatia cu HTA

-        risc maxim pentru pacientii 40-60 ani cu HTA prost controlata in ultimii 2 – 10 ani

-        apare cel mai frecvent la cei cu HTA esentiala

Fiziopatologie:

·       cresterea TA duce la vasoconstrictie sistemica pentru a mentine constant debitul cardiac.

·       cand TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde capacitatea de vasoconstrictie cu vasodilatatie cerebrala brusca si cresterea fluxului sangvin cerebral si a filtrarii de plasma.

·       se ajunge la edem cerebral cu aparitia encefalopatiei hipertensive.

·       cresterile mari tensionale conduc la leziuni arteriolare renale cu eliberarea crescuta de renina.

·       se produce vasoconstrictie cu agravarea cresterii tensiunii arteriale.

·       leziunile arteriolare la nivelul creierului si rinichiului pot merge pana la necroza fibrinoida ; aceasta este reversibila doar daca TA este scazuta rapid (in 2-3 ore).

Diagnosticul diferential al crizei HTA:

1. HTA severa : nu exista leziuni de organ tinta
2. urgente neurologice : anevrism arterial, tumori cerebrale
3. stari de anxietate : valorile tensionale revin la normal la administrare de sedativ
4. EPA de alte cauze: stenoze mitrale, insuf cardiaca

Scopul tratamentului este scaderea cat mai rapida si mai sigura a tensiunii arteriale , dar nu intr-un mod brutal ( risc de hipoperfuzie cerebrala si infarct cerebral ).

Clase de antihipertensive:

1. ce actioneaza in cateva minute:

-        nitroprusiat de Na

-        diazoxid

-        trimetaphan

-        labetalol

-        nitroglicerina intravenos

-        nifedipina

-        esmolol

-        nicardipina

-        enalaprilatul

    2. ce actioneaza in cateva ore:

- furosemid

- hidralazina

- metil dopa

- IEC

- clonidina

- antagonisti canale de Ca

- blocanti R angiotensina 2

Nitroprusiatul  de Na:

-        vasodilatator arterial si venos

-        de electie in EPA , disectie de aorta, encefalopatia hipertensiva

-        PEV continua 0.5-10 mcg/kgc/min

-        Actioneaza in cateva secunde; oprirea PEV determina revenirea TA in maximum 5 minute

-        Risc de acumulare tiocianat: confuzie, delir , convulsii, parestezii, tulburari gastrointestinale

-        Tratament intox: oprire PEV, hidroxicobalamina injectabila, uneori dializa

Diazoxid:

-        vasodilatator arterial si venos folosit mai rar

-        bolusuri iv de 50-100mg la 5-10minute pana la scaderea TA sau pana la doza maxima de 600 mg

-        determina retentie de Na si apa de aceea se asociaza cu furosemid intravenos 20-40mg

-        reactii adverse: hiperglicemie, hipotensiune, hipersecretie de renina

-        este contraindicat in disectia de aorta deoarece determina cresterea pulsatilitatii fluxului.

Trimetaphan:

-        agent blocant ganglionar ce se foloseste daca nitroprusiatul de Na sau beta-blocantele nu sunt tolerate

-        determina scaderea contractilitatii ventrivul stg si are drept r.a. tahifilaxia si hipotensiunea ortostatica , tulburari ale vederii si retentie urinara

Labetalol:

-        proprietati alfa si beta bocante

-        este cardioselectiv

-        se foloseste in faza initiala IMA in locul metoprolol

-        initial : in bolus iv de 20 mg apoi de 20-80 mg la 10 minute pana la maxim 300mg

-        apoi PEV de 0.5-2 mg/min

-        ra: hipotensiune ortostatica

-        parenteral – efect beta/alfa = 7/1 – de aceea nu determina scaderea debitului cardiac si nici spasm periferic

-        este indicat la pacientii cu criza hipertensiva prin rebound la clonidina ; feocromocitom ; dupa by-pass coronarian

 Nitroglicerina iv:

-        PEV continua cu 5-250mcg/min

-        R.a. cefalee, greata, varsaturi

-        Se indica in special la pacientii cu insuf coronariana; cei cu contraindicatie la nitroprusiat de Na sau cei cu boli hepatice sau renale avansate

-        Determina scaderea presarcinii de aceea nu e recomandat la pacientii cu infarct miocardic inferior ce se asociaza cu infarct de ventricul drept

Nifedipin:

-        trebuie evitata datorita riscului major vascular( precipita IMA , I cerebral)

-        10-20mg sublingual

-        actioneaza in 30 minute; durata de actiune este de 4-5 ore

Esmolol:

-        beta blocant cardioselectiv cu administrare parenterala ce are durata scurta de actiune: se administreaza in urgente hipertensive la pacienti cu contraindicatie la beta blocante neselective( astmaticii)

-        bolus iv  500mcg/kgc/minut apoi PEV 50-300mcg/kgc/min

-        indicat si in disectia de aorta; se asociaza cu nitroprusiatul de Na

Nicardipina:

-        antag canal de Ca

-        se adm in perfuzie iv in hipertensiunea postoperatorie

-        PEV 5 mg/h ce se creste cu 1-2.5 mg/ora pana la doza max de 15 mg/h

-        Ra: cefalee , flush, tahicardie reflexa

Enalaprilat :

-        bolus iv 0.625-5mg la 6 ore

-        scadere rapida a TA la pacientii cu hipersecretie de renina

-        indicatie: HTA renovasculara si criza renala din sclerodermie

Furosemid:

-        diuretic de ansa

-        scaderea volemiei + venodilatator sistemic si pulmonar – scade astfel presarcina: dispneea la cei cu EPA se amelioreaza inaintea inceperii diurezei

-        20 mg iv rapid

-        doza max = 320 mg(16fiole)

Hidralazina:

-        vasodilatator direct

-        indicat in toxemia gravidica

-        bolus iv 5-10mg la 15 minute

-        contraindicat in coarctatia de aorta

Metildopa:

-        inhibitor adrenergic – se da in eclampsie

-        bolus iv de 200-500 mg lent; se poate repeta la 2-4 ore

Clonidina:

-        inhibitor adrenergic central

-        adm orala 0.2 mg initial apoi 0.1 mg pe ora pana la scaderea TA sau pana la valoarea maxima de 0.7 mg

IEC :

-        vasodilatatoare arteriale si venoase

-        captopril 6.25 – 50 – 75 mg de 3 ori pe zi

-        enalapril 5 mg de 2 ori pe zi (max 40 mg )

-        lisinopril 10 mg /zi

-        ramipril 205mg /zi

-        quinapril 10 mg/zi

-        trandolapril 1-2 mg/ zi

Antagonisti canale Ca:

-        nifedipina 10-20 mg de 3-4 ori pe zi

-        diltiazem 30-60 mg de 4 ori pe zi

-        verapamil 40 mg de 3 ori pe zi

-        amlodipina 2.5-10mg/zi

-        nicardipina 20-40mg de 3 ori pe zi

Blocanti receptori angiotensina 2 :

-        losartan 25-100mg /zi

-        valsartan 80-320 mg/zi

Sindroame de intrerupere:

1. cocaina: apare HTA in intoxicatia acuta sau la intrerupere

- tratam: electie: fentolamina 5-10 mg la 5-15 minute ; nitroprusiat de Na ; nitroglicerina intravenos

2. rebound la clonidina, beta blocante, diuretice:

- tratam: administrarea respectivului medicament dc este cunoscut ; nitroprusiat de Na ; labetalol

Inhibitorii MAO:

Trebuie cunoscuta interactiunea lor cu :

1. antidepresive triciclice
2. meperidina
3. metildopa
4. simpaticomimetice
5. antihistaminice
6. alimente: branzeturi fermentate, vinuri rosii, berea, ciocolata, produse procesate de carne, alune

Asocierea lor duce la HTA maligna.

Tratament: nitroprusiat de Na, labetalol, fentolamina

Criza hipertensiva asociata cu modificarea functiei renale : trebuie evitate medicamentele ce determina scaderea fluxului sanguin renal. Daca creatinina este mai mare de 4-5mg /dl atunci se efectueaza dializa.

Puem administra:

-        diuretice de ansa

-        antagonisti canale de Ca

-        IEC( au contraindicatie absoluta stenoza de artera renala si ci relativa cretininemia mai mare de 3 mg/dl )

-        Hidralazina

-        Prazosin

-        Metildopa

-        Clonidina

REGULA:

1. scaderea TA rapid in 2-3 ore prin medicatie parenterala
2. efectul este mentinut prin tratament oral

Convulsiile

 

DEFINITIE : Convulsiile sunt contractii involuntare bruste, tonice, clonice tonico-clonice ale unuia sau mai multor grupe de muschi care apar in accese si sunt unsotite sau nu de pierderea cunostintei.

De retinut : Convulsia este un simptom al unui proces patologic de baza si nu o boala.

Clasificare etiologica

- Convulsii febrile. Apar in cursul unei afectiuni febrile. Ca varsta, intre 6 luni si 5 ani ( maximum de incidenta intre 6 luni si 3 ani ),la copii fara antecedente  neurologice.

Convulsia febrila se refera doar la episoadele convulsive care apar exclusiv legate de febra, a carei natura este de origine extracraniana. Pentru a fi inclusa in grupa celor febrile, convulsia ar trebui sa aiba unele caractere :

- sa apara pentru prima data in context febril ( temperatura peste

38º) in primele 24 de ore de la ascensiune termica (deci fara convulsii

anterioare in afebrilitate ),

- durata sa fie sub 15 minute,

- din punct de vedere clinic, criza sa fie generalizata.

- Convulsii metabolice [ hipocalcemie, hipomagneziomie ;hipo- sau

hipernatermie ; hipoglicemie ( sub 0,2 g la mie la nou nasct ; sub 0,4‰ la

sugar si copilul mare ) ; hiperkaliemie ; alcaloza ; deficit de piridoxina =

Vit.B6, anoxemie etc. ]

- Convulsii de cauze infectioase cerebrale ( edem cerebral acut infectios ,

meningite ; encefalite ).

- Convulsii din cauza altor boli organice cerebrale post traumatice

( hemoragi intracraniana, hemoragie subdurala ) ; abces cerebral, tumori,

malformatii cerebrale, boli congenitale ( hidrocefalia congenitala,

infantile congenitale ) ; tulburari circulatorii cerebrale.

- Convulsii din intoxicatii acute : miofilin, efedrina atropica,

organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T.oxid de carbon,paratihon, stricnina

etc.

- Epilepsie.

Tabloul crizei tipice

- Convulsiile tonico-clonice generalizate

Cele mai frecvente forme clinice la copii sunt : convulsiile tonico-clonice generalizate si care evoluiaza in trei faze :

- Faza tonica : - se instaleaza brusc,

- cu pierderea cunostintei inainte sau concomitent cu aparitia

contracturii tonice,

- faciesul devine palid, ochii ״plafoneaza״ ( globii ocularii rotatii

in sus – ״da ochii peste cap,״

- copilul devine rigid,

- cu capul in hiperextensie, maxilarele sunt ״inclestate״,

- membrele sunt intepenite, antebratele flectate, pumnii strinsi,

coapsele si gambele in extensie,

- toracele este imobilizat, apar apneea si cianoza,

- daca este surprins in ortostatism, bolnavul cade. Durata este

variabila, de la cateva secunde pana la 30 de secunde.

Faza clonica : - capul se misca ritmic, lateral sau in extensie,

- musculatura fetei se contracta ritmic,

- globii ocularii executa miscari in toate directiile, pleoapele palpita,

exista midriaza(pupile marite),

- maxilarul inferior are miscari insotite de scrasnetul dintilor, limba

are miscari de propulsie si poate fi muscata,

- apar ״spume la gura״, care devi sanguinolente cand limba este ranita,

- membrele executa miscari bruste de flexie si extensie,

- respiratia este sacadata, neregulata, zgomotoasa,

- pulsul este accelerat si slab,

- facies vultuos ( fata cianozata ),

- uneori exista emisiune involuntara de urina si materii fecale.

Durata acestei faze este de 1-2 minute pana la 10-15 minute, uneori o ora sau

mai mult ( in stare de ״rau convulsiv״ sau convulsii subintrante ).

Faza de rezolutie : - contracturile inceteaza,

- respiratia devine normala,

- faciesul se recoloreaza.

Uneori copilul intra in coma sau prezinta o stare subcomatoasa. Coma poate fi

urmata de o stare de somn de cateva ore.

La trezire - comportament normal, uneori stare de oboseala si confuzie.

Dupa crize prelungite pot sa apara modifiicari neurologice trecatoare ( pareze,

semnul Babinski pozitiv ).

- Alte tipuri de crize convulsive

Exista : - forme tonice pure ( cel mai frecvent ),

- forme clonice pure,

- hemiconvulsii ( cuprind numai una din jumatatile corpului ),

- convulsii localizate ( crizele jacksoniene),

- stare de rau convulsiv ( crizele de contractura sunt subintrante) ;

De retinut : Convulsiile la nou-nascuti sunt de foarte multe ori atipice si se manifesta prin : - tremuraturi prelungite si ritmice,

- miscari pendulare ale membrelor superioare sau de pedalare ale membrelor inferioare,

- crize de opistotonus,

- crize de apnee si cianoza,

- mioclonii localizate,

-plafonari ale globilor oculari, clipit paroxistic.

Observatie. Deoarece observarea convulsiei personal de catre medic este in marea majoritate a cazurilor imposibila, este deosebit de important ca asistenta medicala sa stie sa dea informatii referitoare la durata si aspectul convulsiei, a circumstantelor de aparitie ( posibilitatea unei intoxicatii, traumatisme cranio-cerebrale, traumatism obstetrical la nou-nascut, febra inainte de criza etc.) care ar putea folosi la stabilirea cauzei convulsiei. Aceste date pot fi obtinute prin observarea directa a crizei de convulsii ( daca asistenta medicala a asistat la desfasurarea accesului, se va putea relata caracterul convulsiilor tonice, clonice, tonico-clonice, localizate – focal = jacksoniene, generalizate ) sau din anamneza apartinatorilor ( mamei ). Datele sunt deosebit de importante pentru decizia imediata.

MASURI DE URGENTA

- Nespecifice.

Asigurarea unei perfecte linisti ambientale ( indepartarea personelor straine ).

- Inpiedicarea autotraumatizarii ( pozitie culcata departe de foc, de obiecte tari sau taioase, de sticle etc; va fi supravegheat sa nu cada din pat, introducerea unei spatule sau batiste intre arcadele dentare la copilul cu dinti ).

- Inlaturarea inbracamintii in exces, deschiderea la gat.

- Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii :

* copilul va fi asezat in pozitie de securitate ( decubit lateral, semipronatie = fata priveste lateral si usor in jos, astfel se evita caderea limbii in hipofaringie ).

* sonda din material plastic in orofaringe,

* aspirarea secretiilor.

- Masuri specifice.

La nou-nascuti:

- diazepam 0,2- 0,3 mg/kilocorp i.v. lent ( se dilueaza pana la 5- 10 ml cu apa

distilata si injectare 1 ml/minut ) sau i.m. ( 1 fiola = 2m =10mg ). Se repeta

la nevoie la 10- 15 minute. In lipsa diazepamului se va injecta i.m.

fenobarbital 6 mg/kilocorp,

- glucoza 20- 30 % 1g kilocorp i.v. rapid,

- ca gluconic 10% (2- 4 ml kilocorp ) i.v. lent.

Atentie! Administrarea tratamentului se face in prezenta medicului care aplica

stetoscopul in regiunea perecordiala, existand pericolul stopului cardiac.

- sulfat de magneziu 20% 0,3 ml/kilocorp i.v. lent ( 1 fiola = 10 ml = 2 g ),

- Vit. B6 25- 50 mg i.v. lent ( fiola a 2 ml = 50 mg )

- manitol 10% sau 20% 0,5g.

La sugar si la copilul mare :

- diazepam 0,3 mg/kilocorp = doza la sugar ;

intre 1 si 6 ani : 2,5 mg/ doza i.v.

intre 7 si 12 ani : 5 mg/ doza i.v.

dupa varsta de 12 ani : 10 mg /kilocorp administrare foarte lenta ( 1 in 1- 5

minute )

sau fenobarbital - 10 mg/kilocorp doza strict i.m. la sugar si copil mic. La

copil mare 3- 5 mg/kilocorp/doza.

Atentie! Este contraindicata asocierea diazepamului cu fenobarbital.

- Ca gluconic ( vezi nou-nascut ) se administreaza in cazul cand exista

suspiciune de hipocalcemie,

- manitol 10-20 % - 0,5- 1 g/kilocorp i.v. lent,

- furosemid 1- 3 mg/kilocorp/zi i.v. doza repartizata in reprise la 6- 12 ore

( 1 fiola = 20mg ).

Masuri hipotermizante, antitermice ( in caz de febra ), supozitoare antitermice

( aminofenazona L, paracetamol, aspirina ),

- baie calda si racita progresiv.

De retinut : sunt contraindicate : inpachetari sau stropiri cu apa rece, producerea

de excitatii asupra sau in apropierea copilului. De asemenea este contraindicat

acalorul, deoarece contine cofeina.

Transportul la spital

1. Transportul la spital este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului si a tratamentului etiologic. Asistenta medicala se va ingriji ( dupa terminarea accesului convulsivant ) de toaleta partiala si va asigura lenjerie curata ( daca copilul a avut emisiuni involuntare de urina si scaun ).

2. In tot timpul transportului asistenta medicala va supraveghea respiratia

( frecventa amplitudinea, libertatea cailor aeriene ); coloratia tegumentului, starea de constienta, semen neurologice asociate , T.A., puls.

Conduita in spital

Examinari paraclinice:

- oftalmoscopia ( examenul fundului de ochi ),

- punctia lombara si examenul L.C.R. ( daca nu se suspecteaza o presiune

intracraniana crescuta ),

- radiografia craniana,

- tomografia computerizata ( in unitati spitalicesti specializate ) poate pune in

evidenta tumorile , edemul cerebral si hemoragia intracraniana.

Examene biochimice :

- sanguine : asistenta medicala va recolta sange la indicatia medicului

pentru a determina : calcemia, glicemia, ionograma ( sodiu, potasiu,

magneziu, ) ureea sanguina. Se recolteaza sange pentru hemocultura

( atunci cand este suspectata septicemia ), pentru hemograma.

Aplicarea tratamentuli etiologic prescris de medic si asistenta continua la

patul copilului, vor fi facute in spital cu multa grija din partea cadrului mediu,

care trebuie sa intervina prompt la nevoie.