Intoxicatia cu ciuperci

Sindromul digestiv cuprinde :

• discomfort abdominal , crampe
• greata , varsaturi
• diaree

Deshidratarea este complicatia cea mai frecventa . Majoritatea simptomelor se rezolva in 24 de ore , cu prognostic in general bun .

Sindromul anticolinergic cuprinde :

• ameteli
• lipsa de coordonare , ataxie
• convulsii , spasme musculare
• halucinatii
• flush
• midriaza

Sindromul colinergic ( ingestia de muscarinice ) cuprinde :

• transpiratii profuze , hipersalivatie , hiperlacrimare
• mioza , vedere incetosata
• hipotensiune , bradicardie
• bronhoconstrictie

Sindromul Coprinus reprezinta o reactie disulfiram-like asociata cu consumul de etanol la 30min- 5 zile dupa ingestia de ciuperci ( interesant este ca nu apare daca alcoolul este consumat concomitent cu ciupercile ) iar simptomele dureaza in general 2-4 ore . Se caracterizeaza prin debutul rapida :

• greata , varsaturi
• tahicardie , palpitatii
• diaforeza si flush

Toxicitatea amatoxinica are 3 stadii :

1. std 1 – incepe dupa o latenta de 6-12 ore cu crampe abdominale , greata , varsaturi , diaree apoasa profuza
2. std 2 – incepe dupa remiterea disfunctiei GI , dupa 24 de ore si dureaza 2-3 zile in care apare afectarea hepatica
3. std 3 – afectarea hepatica si renala devin evidente

Tratamentul in departamentul de urgenta :

La pacienti asimptomatici :

-        se administreaza carbune activat 1g/kg oral

-        se incurajeaza aportul de fluide si o dieta echilibrata

-        monitorizare cel putin 4 ore – pacientul se externeaza daca este in continuare asimptomatic si daca sint posibilitati de a fi contactat si monitorizat la domiciliu ; sint sfatuiti sa se adreseze la spital imediat ce devin simtomatici

La pacienti simtomatici :

-        de baza este  mentinerea  functiei cardiopulmonare ; monotorizare continua cardiopulmonara , a echilibrului volemic , electrolitilor si glicemiei ; in cazul ingestiei de amanitine sint importante si functia hepatica , renala , coagularea

-        la pacientii obnubilati se administreaza glucoza iv , functie de glicemie

-        lavaj gastric cu carbune activat la fiecare 2-6 ore , cu protectia cailor aeriene pentru evitarea aspiratiei

-        rehidratarea se face cu fluide izotone ; diureza fortata nu este recomandata

-        in cazul sindromului anticolinergic se ia in consideratie administrarea de fizostigmina , dar numai in cazurile cu potential vital ( poate determina bradicardie , asistola sau convulsii – atropina si echipamentul de resuscitare trebuie sa fie disponibil ! )

-        pentru simptomele colinergice se administreaza atropina

-        pentru reactia disulfiramlike pot fi necesare antiaritmice ( betablocante ) , fluide si catecolamine ( norepinefrina , dopamina ) pentru hipotensiunea severa

-        halucinatiile si delirul pot fi exacerbate de atropina ; pot fi necesare benzodiazepine

-        piridoxina iv poate fi folosita in comele sau convulsiile refractare la tratament standard

-        in cazul methemoglobinemiei > 30% se administreaza albastru de metilen

Medicatie

1.     Carbune activat – absoarbe toxinele din tractul GI limitind absorbtia sistemica ; se adm. 1g/kg cu sau fara clisma  , repetat la ½ doza ( 0,5g/kg ) ; poate fi folosit si in sarcina

2.     Vitamina B6 – utila in prevenirea convulsiilor recurente si in terapia convulsiilor instituite alturi de benzodiazepine ; adm. 25mg/kg iv in 15-30 minute , max. 5g iv initial ; se poate repeta pina la max. 15-20g/zi ; siguranta in sarcina nu este dovedita

3.     Diazepam – pentru tratamentul convulsiilor ; adm 5-10mg iv in 2-3 minute ; Lorazepam 2-8mg iv lent

4.     Albastru de metilen – in caz de methemoglobinemie ; 1-4mg/kg ( 0,1-0,4ml/kg din solutia 1% ) iv in 5 minute , se poate repeta la nevoie la 4 ore

5.     Penicilina G – posibil utila in intoxicatia cu ciuperci ; doza maxima zilnica 1 milion U/kg iv

6.     Atropina – pentru cresterea AV prin efect vagolitic ; 0,5-2mg iv

7.     Fizostigmina – 0,5-2mg iv lent , monitorizare

8.     Norepinefrina – 2-4mcg/min iv

9.     Dopamina – 5-20mcg/kg/min pev iv

Accident vascular cerebral

Definiţie: AVC reprezintă o tulburare a circulaţiei ce deserveşte un anumit teritoriu cerebral şi care determină o perturbare majoră a funcţiilor acestuia.

Forme clinice:

AVC ischemic: Accident ischemic tranzitor (AIT)

                                       Accident ischemic constituit (AIC)

       AVC hemoragic

Hemoragia subarahnoidiană (HSA)

Etiopatogeneză:

—  tromboză vasculară

—  embolie vasculară

—  hipoperfuzie cerebrală        

—  ruperea unui vas de sânge

Factori de risc:

—  sexul masculin, vârsta după 40 - 50 ani

—  hipercolesterolemie, obezitate, dislipidemie

—  HTA

—  tabagismul

—  diabetul zaharat şi/sau hiperinsulismul

—  stresul

—  contraceptive orale

                                         Accident ischemic tranzitor

Definiţie: AIT constă în instalarea bruscă a unui deficit neurologic de focar ce dispare complet în 24 ore.

Tablou clinic:        

—  caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depăşeşte 24 de ore, caracterul repetitiv

—  în funcţie de teritoriul afectat:                                                                                                                     – carotidian: hemipareză, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburări afazice, cecitate monooculară tranzitorie

               – vertebro-bazilar:

                    - vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare laterală

                          - tulburări de motilitate

                    - tulburări de sensibilitate

                    - vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare laterală

                   - tulburări de motilitate

                    - deficite trecătoare de nervi cranieni

                   - tulburări de sensibilitate

                   - tulburări de vedere

                                                         

                      Accident Ischemic Constituit

Definiţie: AIC constituie o necroză ireversibilă a ţesutului cerebral datorată unei scăderi sau absenţe focale a debitului sanguin.

Tablou clinic:

—  semne clinice neurologice deficitare cu durata mai mare de 24 ore

—  variază în funcţie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care îl deserveşte (artera carotidă internă, anterioară, medie sau posterioară şi artera vertebro-bazilară):

– sdr. de a. carotidă internă: - cecitate monooculară definitivă

                                                    - hemiplegie/pareză faciobrahială sau crurală

                                                    - hemihipoestezie tactilă, termică şi dureroasă

                                                    - afazie

                                                    - hemianopsie laterală homonimă

                                        - sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH)

– sdr. de a. carotidă anterioară:

                                                    -hemiplegie/pareză contralaterală, predominant crurală + deficit    motor proximal la membrul superior

                                                    - reflex de apucare forţată a mâinii

                                                    - tulburări psihice: adinamie, apatie

                                                    - tulburări de motilitate oculară

                                                    - tulburări sfincteriene: incontinenţă urinară

– sdr. de a. carotidă medie:

                      - hemiplegie/pareză contralaterală faciobrahială

                      - tulburări de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahială

                      - paralizia motilităţii oculare: „bolnavul îşi priveşte leziunea”

                      - afazie Broca (bolnavul înţelege, dar nu poate vorbi)

SAU

                      - hemianopsie homonimă contralaterală

                      - s. Gerstmann: agnozie digitală, bolnavul nu distinge stg. de dr.

                      - afazie senzorială Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe, vorbeşte, dar fără rost;

SAU

                     - hemiplegie contralaterală însoţită de hemianestezie, hemianopsie homonimă

– sdr. de a. carotidă posterioară:

                     - tulburări vizuale

                     - afazie Wernicke

                     - tulburări de sensibilitate: hemihipoestezie

                     - tulburări cerebeloase

– sdr. vertebro-bazilar:

                     - hemiplegie/pareză

              - tulburări de sensibilitate

                     - tulburări cerebeloase

                     - tulburări de motilitate oculară

                     - tulburări vizuale: halucinaţii vizuale

                     - sdr. CBH

                     - tulburări vestibulare

              - afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII)

                     - tulburări vegetative

Diagnostic diferenţial: AVC hemoragic, tulburări metabolice (hipoglicemie), intoxicaţii, TCC

Tratamentul AVC ischemic:

—  poziţionarea pacientului în PLS sau poziţie semişezândă (dacă este conştient)

—  O₂ terapie pe mască sau sondă nazală

—  abord venos periferic cu soluţie Ringer, SF (este de preferat evitarea administrării de soluţii glucozate)

—  medicaţie:

                     – antihipertensivă: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO

                     – Aspirină 75-325 mg PO

                     – tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h ŞI/SAU Furosemid 20-60 mg IV în funcţie de TA

                     – tratamentul tulburărilor de ritm asociate (FiA, TPSV)

—  monitorizarea TA, pulsului, ECG şi a glicemiei

                                           

II. AVC hemoragic

Definiţie: AVC hemoragic constă în ruperea unui vas cerebral cu revărsarea sângelui în parenchimul cerebral şi uneori de aici în spaţiul subarahnoidian (hemoragia cerebromeningee /subarahnoidiană) sau în ventriculi (inundaţie ventriculară).

Tablou clinic în AVC hemoragic:

—  semne premonitorii: cefalee, vărsături, ameţeli

—  perioada de stare:

                – brusc cefalee intensă, urmată de rostirea câtorva cuvinte neinteligibile şi intrarea într-o stare de comă

               – facies vultuos, vărsături şi redoare de ceafă

              – reflex ocular şi de deglutiţie iniţial păstrate

              – GO deviaţi de partea opusă membrelor afectate

              – membre atone şi hipotonie facială

              – semnul Babinski (bilateral → inundaţie ventriculară)

              – pupila de partea hemoragiei poate fi dilatată

Tablou clinic în HSA:

—  semne prodromale – preced cu 1-2 saptămâni debutul: cefalee, hemipareze şi parestezii tranzitorii, ameţeli, fatigabilitate, tulburări de vorbire tranzitorii

—  debut: –  supraacut: comă, tulburări respiratorii

                         – acut: cefalee violentă urmată de vărsături, ameţeli, pierderea conştienţei şi intrare în comă medie sau superficială

                         – subacut: cefalee accentuată progresiv şi apoi obnubilare câteva ore

—  manifestări clinice:

                             –cefalee brutală localizată/generalizată + greţuri, vărsături

                           – redoarea cefei, Babinski prezent bilateral

                           – ROT achiliene abolite

                           – agitaţie psihomotorie

                           –tulburări de ritm (bradicardie), HTA, modificări ECG (ischemie)

                           –uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemipareză facio-brahială, hemoragii retiniene, afazie, cefalee persistentă, crize Jacksoniene

Diagnostic diferenţial: AVC ischemic, tulburări metabolice (hipoglicemie), intoxicaţii, TCC

Tratament:

—  poziţionarea pacientului în PLS/decubit dorsal (cu protecţie de CAS – pipă Guedel)

—  O₂ terapie pe mască sau sondă nazală

—  abord venos periferic cu soluţie Ringer, SF

—  medicaţie:

– antihipertensivă: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO

– tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h ŞI/SAU Furosemid 20-60 mg IV în funcţie de TA

– tratamentul convulsiilor şi agitaţiei: Diazepam 10 mg IV lent SAU Desitin 10mg IR

– tratamentul vărsăturilor: Metoclorpramid 10 mg IV

– tratament neuroprotector:  Piracetam iv

– tratamentul tulburărilor de ritm asociate (FiA, TPSV)

– tratamentul hipertermiei: Paracetamol sau Algocalmin

—  monitorizarea TA, pulsului, ECG şi a glicemiei

Concluzii:

• AVC reprezinta una din cele mai importante cauze de mortalitate si invaliditate din lume
• Aproximatide cauze ischemicev 60% din accidentele cerebrovasculare sunt determinate
• Natura hemoragica sau trombotica nu poate fi decelata decat prin CT sau RMN

Abdomen acut chirurgical

Definiţie: Sd clinic plurietiologic ce are ca element principal durerea abdominală cu debut acut (max de 72 de ore)

În peste 90% din cazuri abdomenul acut este chirurgical. În lipsa tratamentului medical evoluîia este rapidă cu aparişia de complicaţii (peritonita acută localizată / generalizată, ocluzie intestinală)→ operaţie de urgenţă.

Sunt 6 cauze majore de abdomen acut chirurgical:

·     Apendicita acută

·     Pancreatita acută

·     Boala ulceroasă cu perforaţie

·     Colecistita acută

·     Ocluzoe intestinală

În 10% din cazuri abdomenul acut este datorat cauzelor medicale:

1.     digestive:

·     colon iritabil

·     rectocolita ulcerohemoragică puseu acut

·     diverticulita Meckel

·     extensia hepatică de cauză hemodinamică (IC, cord pulmonar subacut←dat de TBC miliară, TEP, carcinomatoză)

2.     renale:

·     colici renoureterale

·     pielonefrita acută

3.     neurologice:

·     tabes

·     herpes zooster

4.     vasculare:

·     infarcte mezenterice

·     embolii renale

·     embolii splenice

·     anevrism de Ao abdominală complicat

5.     metabolice:

·     cetoacidoza diabetică

·     uremia

·     porfiria acută intermitentă

·     insuficinţa corticosuprarenaliană acută

6.     ginecologice → intră în patologia chirurgicală

7.     afecţiuni extraabdominale ce determină dureri abdominale:

·     IMA

·     Pneumonii

·     Pleurezii

·     Pericardite

·     Esofagite

Fiziopatologie:

Durerea abdominală parietală (somatică):

·     Apare la nivelul peretelui abdominal, peritoneu parietal, rădăcina mezenterului, diafragmului.

·     Arc reflex cu calea senzitivă T₆ – L₁

·     Durere bine localizată, intensă, exacerbată de respiraţie, tuse mişcare

Durerea viscerală:

·     Apare la nivelul unui organ abdominal determinată de un proces inflamator, ischemie, neoplazii, distensie bruscă, spasme ale musculaturii netede

·     Durere cu topografie imprecisă ăi cu semne de iritaţie peritoneală

Clinic:

1.     Anamneza:

·     Momentul apariţiei durerii – durata

·     Modul de instalare

·     Evoluţia durerii ( progresivă în ocluzii, colicativă, continuă în pancreatite)

·     Ce agravează durerea

·     Cum se atenuează durerea

·     Punctull, zona de debut

·     Iradierea durerii

·     Fenomene de însoţire: greaţă, vărsături, tranzitul intestinal, disurie, polakiurie

2.     Semne generale:

·     Bolnav agitat în colici

·     Bolnav imobil şi tahipneic în peritonite

·     Febră în infecţii

·     Stare de şoc şi paloare în rupturi de organ (splină, Ao, sarcină ectopică)

·     Ruptura de Ao abdominală → meteorism abdominal, masa paraombilicală stângă pulsatilă ± suflu, şoc, nu există semne de iritaţie peritoneală

3.     Examenul abdomnului:

·     Inspecţie → distensie abdominală (ocluzii), cicatrici postoperatorii, echimoze (pancreatita acută), orificii de herniere

·     Palpare → zone sensibile, ± formaţiuni abdominale palpabile, semne de iritaţie peritoneală (Blumberg, contractura abd)

·     Auscultaţia → sufluri

·     TR / TV

! Dg.clinic poate fi suficient pt indicaţia de laparatomie de urgenţă.

Paraclinic:

·     Hemogramă

·     Glicemie

·     Ionograma

·     Uree, creatinină, amilaze

·     Sumar de urină

·     EKG

·     Radiografia simplă → ocluzii, perforaţii intestinale

·     Ecografia abdominală

Dacă există dubii în privinţa diagnosticului se face laparotomie temporizată (2-4 ore), timp în care se urmăresc parametrii vitali.

Laparotomia de urgenţă se face în: ocluzii, peritonite, hemoragii interne, deteriorare în perioada de observaţie.

Pancreatita acută cu peritonită generalizată se internează în ATI, se temporizează laparotomia / intervenţia chirurgicală.